第二章 酸碱平衡紊乱：本章节主要介绍单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因和机制、机体的代偿、对机体的影响及酸碱平衡紊乱判断的基本原则。2.2代谢性酸中毒:㈠ 代谢性酸中毒(metabolic acidosis)概念 是指细胞外液H+增加，和(或)HCO3-丧失过多而引起的血浆HCO3-原发性减少、pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱。是临床上最为常见的一个类型。㈡ 原因与机制1. 肾排酸保碱功能障碍 ①肾衰竭：严重肾功能衰竭时，肾小球滤过率功能严重减少，使磷酸、硫酸及其它固定酸的排出减少，它们在体内蓄积，导致AG增高型（血氯正常）代谢性酸中毒；②肾小管功能障碍：见于Ⅰ型（远端小管排H＋障碍）、Ⅱ型（近端小管重吸收HCO3-障碍）肾小管酸中毒，则主要是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常型高血氯性代谢性酸中毒；③大量应用碳酸酐酶抑制剂，肾小管上皮细胞泌H+减少，产NH3及重吸收HCO3-减少。2. HCO3-直接丢失过多 常见于消化道丢失肠液、胰液等消化道液含有丰富的HCO3-，如腹泻、肠道引流等，都可造成HCO3-向体外丢失。3.代谢功能障碍 见于：①乳酸酸中毒：各种原因造成的缺氧会使体内乳酸堆积，引起乳酸酸中毒。常见于休克、严重贫血、心力衰竭等；②酮症酸中毒：常见于饥饿或糖尿病可使体内生成大量酮体，引起酮症酸中毒，产酸过多,HCO3-缓冲消耗。上述因素均引起AG增大血氯正常型代谢性酸中毒。[单选题]判断酸碱平衡紊乱是否为失代偿性的主要指标是
2.3呼吸性酸中毒:什么是呼吸性酸中毒？呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的以血浆H2CO3（或PaCO2）增高为特征的酸碱平衡紊乱。呼吸性酸中毒也是临床上常见的一种酸碱平衡紊乱。 哪些原因可引起呼吸性酸中毒呢？引起呼吸性酸中毒的原因不外乎是CO2排出障碍或CO2吸入过多，但多数情况下是由于肺通气功能不足而导致的CO2排出受阻。常见原因有： 1．呼吸中枢抑制 如颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、镇静剂用量过大等均可抑制呼吸中枢导致肺通气功能不足，使 CO2在体内潴留，引起急性呼吸性酸中毒。 2．呼吸肌麻痹 如急性脊髓灰质炎、重症肌无力、重症低钾血症、脊髓高位损伤等疾病时，由于呼吸运动困难，可使CO2潴留而发生呼吸性酸中毒。 3．呼吸道阻塞 如喉头痉挛或水肿、溺水、吸入异物等均可引起急性呼吸性酸中毒。 4．胸廓病变 如胸部创伤、严重气胸或大量胸腔积液或胸廓畸形等，均可严重影响肺通气功能，使CO2排出受阻而引起急性呼吸性酸中毒。5．肺部疾患 如肺气肿、支气管哮喘和肺炎等，由于肺通气功能障碍，从而引起呼吸性酸中毒。 6．呼吸机通气量过小也可导致呼吸性酸中毒。 7．CO2吸入过多 多见于处在通气不良，空气中CO2浓度较高的矿井、坑道或防空洞内等，机体因吸入CO2过多，使血浆中H2CO3浓度升高，从而引起呼吸性酸中毒。以上是引起呼吸性酸中毒的原因，可能大家会觉得太多了，实际上可归纳为2方面，1.由于肺通气障碍，导致CO2排出减少，引起呼吸性酸中毒；2.吸入过多CO2，导致呼吸性酸中毒。
2.4代谢性碱中毒:㈠ 概念 代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+大量丢失等原因所造成的血浆HCO3-原发性增多、pH呈上升为特征的酸碱平衡紊乱类型。㈡ 原因和机制1. 酸性物质丢失太多 （1) 经胃丢失: 胃液中含有大量H+，剧烈呕吐或胃液引流时，大量酸性胃液的丢失使HCO3-得不到足够的H+来中和，血浆HCO3-升高。此外，呕吐引起代谢性碱中毒的发生还与失Cl-、失K+、丢细胞外液容量有关。（2) 经肾丢失:使用利尿剂和醛固酮分泌增加是造成肾丢失H+过多的常见原因。①应用利尿剂：应用某些利尿剂（如噻嗪类、速尿等），抑制肾髓袢对Cl-的主动重吸收，使Na+的被动重吸收减少，远曲小管内尿液中Na+ Cl- 含量升高，促进肾远曲小管细胞泌H+、泌K+增加，以加强对Na+重吸收，Cl-以氯化铵形式排出，HCO3-重吸收增多，造成低氯性碱中毒。呕吐因胃液中Cl-丢失过多引起的低氯血症也是造成碱中毒的原因之一；②醛固酮增多：细胞外液容量减少可引起继发性醛固酮分泌增多；肾上腺皮质增生或肿瘤可引起原发性醛固酮分泌增多，使血液中醛固酮含量升高。醛固酮促进肾远曲小管泌H+、泌K+增加，重吸收HCO3-增加，导致代谢性碱中毒发生。（3）HCO3-过量负荷：口服或输入大量HCO3-可引起代谢性碱中毒。库存血中的抗凝物质柠檬酸盐在体内代谢后生成NaHCO3，大量输入库存血可引起碱中毒，尤其是在肾的排泄能力减退时。 （4）H+向细胞内移动：低钾、缺钾时因为血K+减少，细胞内K+外移，而细胞外H+内移，造成细胞外液H+浓度降低，可引起代谢性碱中毒。同时，因为肾小管上皮细胞缺钾，使K+-Na+交换减少，代之以H+-Na+交换增强，H+排出增多，出现反常性酸性尿。
2.5呼吸性碱中毒:什么是呼吸性碱中毒？呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的血浆H2CO3浓度减少或PaCO2降低为特征的酸碱平衡紊乱。 从定义上可以看出，肺通气过度使CO2排出过多是呼吸性碱中毒的基本机制。引起呼吸性碱中毒常见的原因有以下几方面： 1.低氧血症和肺疾患 比如初到高原地区由于吸入气氧分压过低，可因缺氧刺激呼吸运动增强，导致CO2排出增多。许多肺疾患如肺炎、间质性肺疾病、肺水肿等，均可使PaO2降低而引起通气过度。许多肺疾患给氧并不能完全纠正过度通气，说明还有其他因素参与。实验资料表明，肺疾患出现过度通气，除与缺氧刺激有关外，还与肺牵张感受器和肺毛细血管旁感受器受刺激有关。2.呼吸中枢受到直接刺激 如颅脑损伤、脑炎、脑膜炎、脑内肿瘤及脑血管意外等均可刺激呼吸中枢引起过度通气。某些药物如水杨酸可直接兴奋呼吸中枢使通气增强。精神性通气过度，如癔症发作，也可以使CO2排出增多。3.机体代谢旺盛时 见于高热、甲亢等，血温过高、机体分解代谢亢进可刺激呼吸中枢兴奋，使通气增加。4.人工呼吸机通气量过大也可引起严重呼吸性碱中毒。
2.6五看法分析酸碱平衡紊乱:所谓的五看法是指，一看PH值，二看病史，三看代偿调节，四看AG值，五看症状和体征。一看PH值定酸碱。正常血浆pH值在7.35-7.45，如果血浆pH值大于7.45，说明患者有碱中毒；如果血浆pH值小于7.35，那么患者发生了酸中毒；如果血浆pH值在正常范围，这时，能不能说患者没有酸碱紊乱呢？我们应该注意，PH值正常时，有三种可能：①没有酸碱紊乱；②代偿型酸中毒或碱中毒；③酸中毒合并碱中毒，PH值变动相互抵消。二看病史定代、呼。我们可以根据病史找出引起pH值变化的因素是HCO3- 还是PaCO2 的改变。如果病史引起了HCO3-升高或降低，发生的酸碱紊乱为代谢性的；如果病史引起了PaCO2升高或降低，由此引起的酸碱紊乱为呼吸性的。通过一看二看，我们可以初步判断患者原发性的酸碱紊乱的类型。三看代偿定单、混。机体出现了酸碱紊乱，此时，有多条途径可以被调动起来进行代偿调节。那么，机体的代偿调节程度怎么样呢？我们该怎样来判断呢？首先，我们可以根据预计代偿公式，计算出预计代偿范围，再用实测值与代偿范围进行比较。如果实测值在代偿范围内，那患者只发生了单纯型酸碱紊乱。如果实测值不在代偿范围之内，包括超过代偿范围或低于代偿范围，那么，患者发生了混合型酸碱紊乱。四看AG定类型，以及二重或三重型。我们都知道，AG值如果大于16，可以判断患者有AG增高型代酸，此时，机体要进行代偿，也就是碱补偿。那么，碱补偿是否合适、过度还是不足。怎样来判断呢？我们要用缓冲前的AB值来进行判断。缓冲前的AB值=AB +△AG= AB +（AG-12），判断的标准有两个：如果患者有原发性呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准。如果患者没有或不是原发性呼吸性酸碱失衡时，就用AB正常范围为标准进行判断。如果缓冲前的AB值超出了标准，我们就判断患者合并了代谢性碱中毒。五看症状、体征和实验室检查,验证判断的准确性。我们都知道酸中毒或碱中毒对机体都有一定的影响。比如说酸中毒患者，可以出现神智淡漠、嗜睡、肌张力降低、腱反射减弱、 血压偏低，血清K+升高等。碱中毒时，患者可表现为：躁动、抽搐、脑功能障碍、血K+降低、血清Cl-降低等。以上就是五看法分析酸碱紊乱的具体步骤。下面做一个小结。五看法是一看PH值定酸碱，二看病史定代、呼，三看代偿定单、混，四看AG定类型，以及二重或三重型，五看症状、体征和实验室检查,验证判
2.1反映酸碱平衡状况的常用指标:反映酸碱平衡状况的指标。1.pH 2.PaCO2 3.SB,AB 4.BB 5.BE 6.AG
标准碳酸氢盐
实际碳酸氢盐
pH
动脉血二氧化碳分压
答案：pH
[单选题]动脉血液pH的正常值是
7.30～7.40
7.35～7.45
7.00
7.40～7.50
答案：7.30～7.40
AB
pH
BB
PaCO2
答案：pH
PaCO2升高
剩余碱负值增大
血钾升高
阴离子间隙升高
答案：Cl-增高
中枢神经系统
心血管系统
泌尿系统
运动系统
答案：泌尿系统
肺泡通气量减少
气道阻塞
呼吸中枢抑制
肺泡气体弥散障碍
答案：肺泡气体弥散障碍
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
呼吸性酸中毒合并呼吸性碱中毒
代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
答案：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒
PaCO2降低
BE为正值
血[Ca2+]降低
血[K+]降低
答案：血[K+]降低
代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
没有酸碱平衡紊乱
呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
代偿性代谢性酸中毒
答案：代偿性代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
心肌收缩力减弱
心律失常
脑内谷氨酸脱羧酶活性增高
外周血管收缩
答案：心律失常外周血管收缩
心跳及呼吸骤停
慢性阻塞性肺疾患合并休克
慢性阻塞性肺疾患合并发心力衰竭
慢性肺源性心脏病患者使用利尿剂不当
答案：溺水心搏呼吸骤停慢性阻塞性肺疾病并发心力衰竭
对
错
答案：错
错
对
答案：对
对
错
答案：对
错
对
答案：对
